様式第２号(第８条関係)
　　年　　月　　日

　　岩美町長　　様

申請者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（事業所住所）
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

岩美町ふるさと人材確保支援奨励金交付申請兼請求書

　　　　　　年度において、標記の奨励金を下記のとおり受けたいので、岩美町ふるさと人材確保支援奨励金交付要綱第８条（以下「要綱」という。）の規定により、下記のとおり相違ありませんので関係書類を添えて申請及び請求します。また申請に関して、町が申請者の住民登録情報、法人登記情報、町税等納付状況の調査を行うことを承諾します。

記

①対象労働者数
※要綱第５条に規定する届出を行った者に限る	　　　　　　　　　　　　　　名	
②該当するもの全てに☑を付けてください。	
　　雇用保険の適用事業所である。	□	
　　要綱第４条第１項第３号に規定する対象労働者を正規雇用している。	□	
　　対象労働者の雇用日から６か月が経過し、申請日以降も雇用を継続する。	□	
　　対象労働者の雇用日前後６か月の間に、事業者の都合による離職者はいない。	□	
　　その他要綱に規定する要件を全て満たしている。	□	

申請額（請求額）	　　　　　　　　円	

【振込口座情報】
振込先金融機関	金　融　機　関　名	支　店　名	
		銀行　信金　
農協　その他	本店　
支店　
営業所	
預　金　種　目	普通　当座　貯蓄　その他	口座番号								
フ　リ　ガ　ナ		
口　座　名　義		
※申請に必要な添付書類
　（１）補助事業者が法人にあっては登記事項証明書の写し、その他の事業所については代表者の住民票の写し及び事業概要が分かる書類
　（２）対象労働者の住民票の写し
　（３）対象労働者が新規学卒者にあっては、学校を卒業したことを証する書類の写し
　（４）対象労働者が移住定住者にあっては、戸籍の附票又は転入する直前２年の間の住所地が確認できる書類の写し
（５）対象労働者の雇用日から６か月間の出勤簿の写し
　（６）奨励金を振り込む口座の通帳の写し
　　　　※口座名義（申請者と同一のもの）及び口座番号が分かるもの
　　　　※町の公金振込口座の登録内容と相違ない場合は省略可
　（７）その他、町長が必要と認める書類